ахбор

Пневмонияи беморхонавӣ сирояти маъмултарин ва ҷиддии беморхона мебошад, ки аз он пневмонияи вентиляторӣ (ВАП) 40% -ро ташкил медиҳад. VAP, ки аз ҷониби микроорганизмҳои тобовар ба вуҷуд омадааст, то ҳол мушкилоти клиникии мушкил аст. Дар тӯли солҳо, дастурҳо як қатор тадбирҳоро (ба монанди седасияи мақсаднок, баландшавии сар) барои пешгирии VAP тавсия медиҳанд, аммо VAP дар то 40% беморони интубатсияи трахея рух медиҳад, ки дар натиҷа бистарӣ дар беморхона дарозтар мешавад, истифодаи антибиотикҳо зиёд ва марг. Одамон хамеша дар чустучуи чорахои самарабахши пешгирикунанда мебошанд.

Пневмонияи бо вентилятор алоқаманд (VAP) як ибтидои нави пневмония мебошад, ки 48 соат пас аз интубатсияи трахея инкишоф меёбад ва сирояти маъмултарин ва марговар дар беморхона дар шӯъбаи эҳёгарӣ (ICU) мебошад. Дастурҳои Ҷамъияти бемориҳои сироятии Амрико дар соли 2016 VAP-ро аз таърифи пневмонияи дар беморхона гирифташуда (HAP) фарқ мекунанд (HAP танҳо ба пневмонияе дахл дорад, ки пас аз бистарӣ шудан бе найчаи трахея рух медиҳад ва ба вентилятсияи механикӣ алоқаманд нест; VAP пневмония пас аз нафаскашӣ ва вентилятсияи механикӣ мебошад). VAP то ҳол як навъи махсуси HAP мебошад [1-3].

Дар беморони гирифтори вентилятсияи механикӣ, ҳодисаҳои ВАП аз 9% то 27% -ро ташкил медиҳанд, сатҳи фавт 13% ҳисоб карда мешавад ва он метавонад боиси зиёд шудани истифодаи системавии антибиотикҳо, вентилятсияи механикии дароз, мондан дар ICU дароз ва афзоиши хароҷот гардад [4-6]. HAP/VAP дар беморони норасоии масуният одатан аз сирояти бактериявӣ ба вуҷуд меояд ва паҳншавии микроорганизмҳои маъмул ва хусусиятҳои муқовимати онҳо вобаста ба минтақа, синфи беморхона, аҳолии беморон ва таъсири антибиотикҳо фарқ мекунад ва бо мурури замон тағйир меёбад. Pseudomonas aeruginosa патогенҳои марбут ба VAP дар Аврупо ва Амрико бартарӣ дошт, дар ҳоле ки бештари Acinetobacter baumannii дар беморхонаҳои сеюми Чин ҷудо карда шудаанд. Аз се як то нисфи ҳамаи фавтҳои марбут ба VAP мустақиман аз сироят ба амал меоянд ва сатҳи фавти ҳолатҳое, ки аз Pseudomonas aeruginosa ва acinetobacter ба вуҷуд омадаанд, баландтар аст [7,8].

Аз сабаби гетерогении қавии ВАП, хусусияти ташхисии зуҳуроти клиникии он, ташхиси тасвирӣ ва лабораторӣ паст буда, доираи ташхиси дифференсиалӣ васеъ аст, ки ташхиси саривақтии ВАП-ро мушкил месозад. Дар баробари ин, муқовимати бактериявӣ барои табобати VAP мушкилоти ҷиддӣ эҷод мекунад. Тахмин карда мешавад, ки хатари пайдоиши VAP дар давоми 5 рӯзи аввали истифодаи вентилятсияи механикӣ 3% / рӯз, аз 5 то 10 рӯз 2% ва дар давоми вақти боқимонда 1% / рӯзро ташкил медиҳад. Сатҳи авҷи беморӣ одатан пас аз 7 рӯзи вентилятсия ба амал меояд, аз ин рӯ равзане мавҷуд аст, ки дар он сироятро барвақт пешгирӣ кардан мумкин аст [9,10]. Бисёре аз таҳқиқотҳо ба пешгирии ВАП назар карданд, аммо сарфи назар аз даҳсолаҳои таҳқиқот ва кӯшишҳои пешгирии VAP (аз қабили канорагирӣ аз интубатсия, пешгирии такрори интубатсия, кам кардани седаатсия, баланд бардоштани сари бистар аз 30 ° то 45 ° ва нигоҳубини даҳон), ба назар чунин мерасад, ки беморӣ коҳиш наёфтааст ва бори гарони тиббии алоқаманд боқӣ мемонад.

Антибиотикҳои нафаскашӣ барои табобати сироятҳои музмини роҳи нафас аз солҳои 1940 истифода мешаванд. Азбаски он метавонад интиқоли маводи мухаддирро ба макони ҳадафи сироят (яъне роҳи нафас) ба ҳадди аксар расонад ва таъсири манфии системавиро коҳиш диҳад, он арзиши хуби татбиқро дар бемориҳои гуногун нишон додааст. Антибиотикҳои нафаскашӣ ҳоло аз ҷониби Идораи озуқа ва маводи мухаддири ИМА (FDA) ва Агентии Аврупо оид ба доруҳо (EMA) барои истифода дар фибрози кистикӣ тасдиқ шудаанд. Антибиотикҳои нафаскашӣ метавонанд сарбории бактериявӣ ва басомади авҷгириҳоро дар бронхоэктазҳо бе зиёд шудани ҳодисаҳои манфии умумӣ ба таври назаррас коҳиш диҳанд ва дастурҳои ҷорӣ онҳоро ҳамчун табобати аввалиндараҷа барои беморони гирифтори сирояти псевдомонас aeruginosa ва шадидшавии зуд-зуд эътироф кардаанд; Антибиотикҳои ингалятсионӣ дар давраи перперативии трансплантатсияи шуш инчунин метавонанд ҳамчун доруҳои адъювант ё профилактикӣ истифода шаванд [11,12]. Аммо дар дастурҳои VAP 2016 ИМА, коршиносон ба самаранокии антибиотикҳои ёрирасони нафаскашӣ аз сабаби набудани озмоишҳои калони тасодуфии назоратшаванда эътимод надоранд. Озмоиши марҳилаи 3 (INHALE), ки соли 2020 нашр шудааст, инчунин натиҷаҳои мусбӣ ба даст наовард (нафас кардани антибиотикҳои дохиливаридии амикацин барои сирояти бактериявии грам-манфӣ, ки аз ҷониби беморони VAP ба вуҷуд омадаанд, як дукарата нобино, тасодуфӣ, плацебо назоратшаванда, озмоиши самаранокии марҳилаи 3, ҳамагӣ 807 беморони доруҳои ёрирасон дар 10 рӯз).

Дар ин замина, як гурӯҳ таҳти сарварии муҳаққиқони Маркази Беморхонаи Минтақавии Донишгоҳи Турҳо (CHRU) дар Фаронса стратегияи дигари тадқиқотро қабул кард ва озмоиши бо ташаббуси муфаттиш, бисёрмарказӣ, дукарата, нобино ва тасодуфии назоратшавандаро (AMIKINHAL) анҷом дод. Амикацин ё плацебо барои пешгирии VAP дар 19 иус дар Фаронса муқоиса карда шудааст [13].

Ҳамагӣ 847 беморони калонсоле, ки вентилятсияи механикии инвазивӣ аз 72 то 96 соат доранд, ба таври тасодуфӣ 1:1 ба ингаляцияи амикацин (N= 417,20 мг/кг вазни идеалии бадан, QD) ё ингалясияи плацебо (N=430, эквиваленти хлориди натрий барои 0,9%) таъин карда шуданд. Нуқтаи ниҳоӣ эпизоди якуми VAP аз оғози таъини тасодуфӣ то рӯзи 28 буд.

Натиҷаҳои озмоиш нишон доданд, ки дар тӯли 28 рӯз, 62 беморон (15%) дар гурӯҳи амикацин VAP ва 95 беморон (22%) дар гурӯҳи плацебо VAP инкишоф додаанд (фарқияти маҳдуди зиндамонӣ барои VAP 1,5 рӯз буд; 95% CI, 0,6 ~ 2,5; P = 0,004).

Аз нуқтаи назари бехатарӣ, ҳафт бемор (1,7%) дар гурӯҳи амикацин ва чаҳор бемор (0,9%) дар гурӯҳи плацебо ҳодисаҳои ҷиддии манфии марбут ба озмоишро аз сар гузарониданд. Дар байни онҳое, ки ҳангоми тасодуфӣ осеби шадиди гурда надоштанд, 11 бемор (4%) дар гурӯҳи амикацин ва 24 бемор (8%) дар гурӯҳи плацебо дар рӯзи 28 осеби шадиди гурда доштанд (HR, 0,47; 95% CI, 0,23 ~ 0,96).

Озмоиши клиникӣ се нуқтаи муҳим дошт. Аввалан, аз нуқтаи назари тарҳрезии омӯзиш, озмоиши AMIKINHAL ба озмоиши IASIS (озмоиши тасодуфӣ, дукарата нобино, плацебо назоратшаванда, марҳилаи параллелӣ 2 бо иштироки 143 бемор) такя мекунад. Барои арзёбии бехатарӣ ва самаранокии амикацин – фосфомицини ингалятсионӣ табобати системавии сирояти бактериявии грамм-манфӣ, ки аз ҷониби VAP ба вуҷуд омадааст) ва озмоиши INHALE бо натиҷаҳои манфии дарсҳои омӯхташуда, ки ба пешгирии VAP нигаронида шудаанд, анҷом дода шуданд ва натиҷаҳои нисбатан хуб ба даст оварда шуданд. Бо назардошти хусусиятҳои фавти баланд ва дар беморхона бистарӣ будани дарозмуддат дар беморони гирифтори вентилятсияи механикӣ ва VAP, агар ингалясияи амикацин дар коҳиши марг ва бистарӣ дар ин беморон натиҷаҳои назаррас ба даст орад, он барои амалияи клиникӣ арзишмандтар хоҳад буд. Бо вуҷуди ин, бо назардошти якхела будани табобат ва нигоҳубини дер дар ҳар як бемор ва ҳар як марказ, як қатор омилҳои печидае мавҷуданд, ки метавонанд ба таҳқиқот халал расонанд, аз ин рӯ, ба даст овардани натиҷаи мусбӣ, ки ба антибиотикҳои нафаскашӣ алоқаманд аст, душвор аст. Аз ин рӯ, омӯзиши бомуваффақияти клиникӣ на танҳо тарҳи аълои омӯзиш, балки интихоби нуқтаҳои мувофиқи ибтидоиро низ талаб мекунад.

Дуюм, гарчанде антибиотикҳои аминогликозидҳо ҳамчун як дору дар дастурҳои гуногуни VAP тавсия дода намешаванд, антибиотикҳои аминогликозидҳо метавонанд микроорганизмҳои маъмулро дар беморони VAP (аз ҷумла pseudomonas aeruginosa, acinetobacter ва ғ.) фаро гиранд ва аз сабаби азхудкунии маҳдуди онҳо дар ҳуҷайраҳои эпителиалии шуш, консентратсияи баланди сироят ва паст будани система дар макон. Антибиотикҳои аминогликозидҳо дар байни антибиотикҳои нафаскашӣ маъмуланд. Ин мақола ба арзёбии ҳамаҷонибаи андозаи таъсири маъмурияти дохилитрахеалии гентамицин дар намунаҳои хурди қаблан нашршуда мувофиқ аст, ки якҷоя таъсири антибиотикҳои аминогликозидҳои нафаскаширо дар пешгирии VAP нишон медиҳад. Инчунин бояд қайд кард, ки аксарияти назорати плацебо, ки дар озмоишҳои марбут ба антибиотикҳои нафаскашӣ интихоб шудаанд, шӯри муқаррарӣ мебошанд. Аммо, бо назардошти он, ки худи нафаскашии атомии шӯри муқаррарӣ метавонад дар ҳал кардани балғам ва кӯмак ба балғам нақши муайян бозад, шӯри муқаррарӣ метавонад дар таҳлили натиҷаҳои тадқиқот дахолати муайяне ба бор орад, ки бояд дар таҳқиқот ҳамаҷониба баррасӣ карда шавад.

Ғайр аз он, мутобиқсозии маҳаллии доруҳои HAP/VAP, инчунин профилактикаи антибиотикҳо муҳим аст. Дар айни замон, новобаста аз дарозии вақти интубатсия, экологияи ICU маҳаллӣ омили муҳимтарини хатари сироятшавӣ бо бактерияҳои тобовар ба маводи мухаддир мебошад. Аз ин рӯ, табобати эмпирикӣ бояд то ҳадди имкон ба маълумоти микробиологияи беморхонаҳои маҳаллӣ муроҷиат кунад ва наметавонад ба дастурҳо ё таҷрибаи беморхонаҳои сеюм истинод кунад. Дар айни замон, беморони вазнин, ки ба вентилятсияи механикӣ ниёз доранд, аксар вақт бо бемориҳои бисёрсистема муттаҳид мешаванд ва дар зери таъсири якҷояи омилҳои сершумор, аз қабили ҳолати стресс, инчунин метавонад падидаи микробҳои рӯда ба шушҳо ба вуҷуд ояд. Гетерогении баланди бемориҳое, ки дар натиҷаи суперпозицияи дохилӣ ва беруна ба вуҷуд меоянд, инчунин муайян мекунад, ки таблиғи васеъмиқёси клиникии ҳар як дахолати нав роҳи тӯлонӣ аст.