ахбор

Трансплантатсияи шуш як табобати қабулшудаи бемориҳои пешрафтаи шуш мебошад. Дар чанд даҳсолаи охир трансплантатсияи шуш дар ташхис ва арзёбии реципиентҳои трансплантатсия, интихоб, ҳифз ва ҷудо кардани шушҳои донор, усулҳои ҷарроҳӣ, идоракунии пас аз ҷарроҳӣ, идоракунии мушкилиҳо ва иммуносупрессия ба пешрафти назаррас ноил гардид.

Дар тӯли зиёда аз 60 сол, трансплантатсияи шуш аз табобати таҷрибавӣ ба табобати стандартии қабулшудаи бемории шуш, ки ба ҳаёт таҳдид мекунад, табдил ёфт. Сарфи назар аз мушкилоти умумӣ, аз қабили дисфунксияи ибтидоии трансплантатсия, дисфунксияи музмини трансплантатсияи шуш (CLAD), афзоиши хатари сироятҳои оппортунистӣ, саратон ва мушкилоти музмини солимии вобаста ба иммуносупрессия, ваъда дода мешавад, ки зиндамонӣ ва сифати зиндагии беморон тавассути интихоби гирандаи дуруст беҳтар карда шавад. Дар ҳоле ки трансплантатсияи шуш дар саросари ҷаҳон маъмул шуда истодааст, шумораи ҷарроҳиҳо то ҳол ба талаботи рӯзафзун мувофиқат намекунад. Ин барраси ба вазъи кунунӣ ва пешрафтҳои охирин дар трансплантатсияи шуш, инчунин имкониятҳои оянда барои татбиқи самараноки ин терапияи душвор, вале эҳтимолан ҳаётро тағйир медиҳад.

Арзёбӣ ва интихоби гирандагони эҳтимолӣ
Азбаски шушҳои мувофиқи донорҳо нисбатан каманд, аз марказҳои трансплантатсия аз ҷиҳати ахлоқӣ талаб карда мешавад, ки узвҳои донориро ба гирандагони эҳтимолӣ, ки эҳтимолан аз трансплантатсия фоидаи холис ба даст меоранд, ҷудо кунанд. Таърифи анъанавии чунин гирандагони эҳтимолӣ аз он иборат аст, ки онҳо беш аз 50% хатари марги бемории шушро дар тӯли 2 сол ва беш аз 80% эҳтимоли зинда мондани 5 соли пас аз трансплантатсия доранд, бо назардошти он, ки шушҳои трансплантатсияшуда пурра кор мекунанд. Нишондодҳои маъмултарини трансплантатсияи шуш фибрози шуш, бемориҳои музмини обструктивии шуш, бемориҳои рагҳои шуш ва фибрози кистикӣ мебошанд. Беморон дар асоси коҳиши функсияи шуш, коҳиши фаъолияти ҷисмонӣ ва пешрафти беморӣ сарфи назар аз истифодаи ҳадди аксар аз доруҳо ва табобатҳои ҷарроҳӣ муроҷиат мекунанд; Дигар меъёрҳои мушаххаси беморӣ низ баррасӣ карда мешаванд. Мушкилоти пешгӯӣ стратегияҳои муроҷиати бармаҳалро дастгирӣ мекунанд, ки барои беҳтар кардани машварати беҳтар оид ба хатар ва фоида барои беҳтар кардани қабули қарорҳои муштарак ва имкони тағир додани монеаҳои эҳтимолӣ барои натиҷаҳои муваффақонаи трансплантатсия имкон медиҳанд. Гурӯҳи бисёрсоҳавӣ зарурати трансплантатсияи шуш ва хатари мушкилоти пас аз трансплантатсияро дар натиҷаи истифодаи иммуносупрессантҳо, аз қабили хатари сироятҳои эҳтимолии ба ҳаёт таҳдидкунанда арзёбӣ мекунад. Скрининг барои ихтилоли узвҳои шуш, омодагии ҷисмонӣ, солимии равонӣ, иммунитети системавӣ ва саратон муҳим аст. Арзҳои мушаххаси рагҳои коронарӣ ва мағзи сар, функсияи гурда, саломатии устухонҳо, функсияи сурхчатоб, қобилияти равонӣ ва дастгирии иҷтимоӣ муҳиманд, дар ҳоле ки барои нигоҳ доштани шаффофият барои пешгирӣ кардани нобаробарӣ дар муайян кардани мувофиқат барои трансплантатсия ғамхорӣ карда мешавад.

Якчанд омилҳои хавф нисбат ба як омили хатар зараровартаранд. Монеаҳои анъанавӣ дар роҳи трансплантатсия синну соли калон, фарбеҳӣ, таърихи саратон, бемориҳои вазнин ва бемориҳои системавии ҳамроҳро дар бар мегиранд, аммо ин омилҳо вақтҳои охир мавриди баҳс қарор гирифтанд. Синну соли гирандагон мунтазам меафзояд ва то соли 2021, 34% гирандагон дар Иёлоти Муттаҳида аз 65 калонтар хоҳанд буд, ки ин нишон медиҳад, ки таваҷҷӯҳи афзоянда ба синну соли биологӣ аз синну соли хронологӣ меафзояд. Ҳоло, ба ғайр аз масофаи шаш дақиқаи пиёда, аксар вақт арзёбии расмии заифӣ вуҷуд дорад, ки ба захираҳои ҷисмонӣ ва вокунишҳои интизорӣ ба стрессҳо тамаркуз мекунад. Ноустуворӣ бо натиҷаҳои бад пас аз трансплантатсияи шуш алоқаманд аст ва заифӣ одатан бо таркиби бадан алоқаманд аст. Усулҳои ҳисобкунии фарбеҳӣ ва таркиби бадан дар ҳоли таҳаввул ҳастанд, ки тамаркузи камтар ба BMI ва бештар ба мундариҷаи фарбеҳ ва массаи мушакҳо нигаронида шудаанд. Воситаҳое, ки ваъда медиҳанд, ки миқдорӣ, олигомиоз ва устувориро барои пешгӯии беҳтари қобилияти барқароршавӣ пас аз трансплантатсияи шуш таҳия мекунанд. Бо барқарорсозии пеш аз ҷарроҳии шуш мумкин аст, ки таркиби бадан ва заифиро тағир диҳед ва ба ин васила натиҷаҳоро беҳтар созед.

Дар ҳолати бемории шадиди шадид, муайян кардани дараҷаи заифӣ ва қобилияти барқароршавӣ махсусан душвор аст. Трансплантатсия дар беморони гирифтори вентилятсияи механикӣ қаблан кам буд, аммо ҳоло бештар маъмул шуда истодааст. Илова бар ин, дар солҳои охир истифодабарии дастгирии ҳаёти экстракорпоралӣ ҳамчун табобати гузариш пеш аз трансплантатсия афзоиш ёфтааст. Пешрафтҳо дар технология ва дастрасии рагҳо ба беморони бошуурона ва бодиққат интихобшуда, ки дастгирии ҳаёти экстракорпоралӣ доранд, имкон доданд, ки дар расмиёти розигии огоҳона ва барқарорсозии ҷисмонӣ иштирок кунанд ва ба натиҷаҳои шабеҳи бемороне, ки пеш аз трансплантатсия ба дастгирии ҳаёти экстракорпоралӣ ниёз надоштанд, ба даст оранд.
Бемории системавии ҳамзамон қаблан як зиддияти мутлақ ҳисобида мешуд, аммо таъсири он ба натиҷаҳои пас аз трансплантатсия ҳоло бояд махсус арзёбӣ карда шавад. Бо назардошти он, ки иммуносупрессияи марбут ба трансплантатсия эҳтимолияти такрори саратонро зиёд мекунад, дастурҳои қаблӣ оид ба бемориҳои қаблан мавҷудбуда талаботро таъкид карданд, ки беморон дар тӯли панҷ сол пеш аз ҷойгир шудан ба рӯйхати интизории трансплантатсия аз саратон озод бошанд. Бо вуҷуди ин, вақте ки табобати саратон самараноктар мешавад, ҳоло тавсия дода мешавад, ки эҳтимолияти такрори саратонро дар асоси беморон арзёбӣ кунед. Бемории аутоиммунии системавӣ ба таври анъанавӣ муқобил ҳисобида мешавад, ин нуқтаи назар мушкил аст, зеро бемории пешрафтаи шуш тамоюли маҳдуд кардани умри чунин беморонро дорад. Дастурамалҳои нав тавсия медиҳанд, ки трансплантатсияи шуш бояд пеш аз баҳодиҳии бештари бемориҳо ва табобати мақсаднок гузаронида шавад, то зуҳуроти бемориҳое, ки метавонанд ба натиҷаҳо таъсири манфӣ расонанд, ба монанди мушкилоти сурхчатоби марбут ба склеродерма.
Гирифтани антитело бар зидди зерклассҳои мушаххаси HLA метавонад баъзе гирандагони эҳтимолиро ба узвҳои мушаххаси донорӣ аллергия кунад, ки дар натиҷа вақти тӯлонии интизорӣ, кам шудани эҳтимолияти трансплантатсия, радкунии шадиди узвҳо ва хатари баланди CLAD оварда мерасонад. Бо вуҷуди ин, баъзе трансплантатсияҳо байни антителоҳои қабулкунандаи номзад ва намудҳои донор бо реҷаҳои десенсибилизатсияи пеш аз ҷарроҳӣ, аз ҷумла мубодилаи плазма, иммуноглобулин ба дохили варид ва табобати зидди ҳуҷайраҳои В ба натиҷаҳои шабеҳ ноил гардиданд.

Интихоб ва татбиқи шуши донор
Донори узвҳо як амали altruistic аст. Гирифтани розигии донор ва эҳтироми мустақилияти онҳо муҳимтарин омилҳои ахлоқӣ мебошанд. Шушҳои донор метавонанд аз осеби қафаси сина, CPR, аспиратсия, эмболия, осеби вентилятор ё сироят ё осеби неврогенӣ осеб диданд, аз ин рӯ бисёр шушҳои донор барои трансплантатсия мувофиқ нестанд. ISHLT (Ҷамъияти байналмилалии трансплантатсияи дил ва шуш)
Трансплантатсияи шуш меъёрҳои қабулшудаи донорро муайян мекунад, ки аз маркази трансплантатсия то маркази трансплантатсия фарқ мекунанд. Дар асл, хеле кам донорҳо ба меъёрҳои "идеалӣ" барои донории шуш мувофиқат мекунанд (Расми 2). Истифодаи афзояндаи шушҳои донор тавассути сабук кардани меъёрҳои донорӣ (яъне донорҳое, ки ба стандартҳои идеалии анъанавӣ ҷавобгӯ нестанд), арзёбии дақиқ, нигоҳубини фаъоли донорҳо ва арзёбии in vitro ба даст оварда шудаанд (Расми 2). Таърихи тамокукашии фаъол аз ҷониби донор омили хатари вайроншавии аввалиндараҷаи пайвандак дар реципиент мебошад, аммо хатари марг аз истифодаи чунин узвҳо маҳдуд аст ва бояд бо оқибатҳои марги интизории тӯлонии шуши донор аз шахси ҳеҷ гоҳ тамоку намекашад. Истифодаи шушҳои донорҳои калонсол (аз 70 сола боло), ки бодиққат интихоб шудаанд ва дигар омилҳои хавф надоранд, метавонад ба натиҷаҳои зинда мондани реципиент ва функсияи шуш ба монанди донорҳои ҷавон ноил шавад.

Нигоҳубини дуруст барои донорҳои сершумори узвҳо ва баррасии донорҳои имконпазири шуш барои таъмини он, ки шушҳои донорӣ эҳтимолияти мувофиқ барои трансплантатсияро доранд, муҳим аст. Дар ҳоле ки чанде аз шушҳое, ки дар айни замон таъмин карда шудаанд, ба таърифи анъанавии шуши беҳтарини донор мувофиқат мекунанд, сабук кардани меъёрҳо берун аз ин меъёрҳои анъанавӣ метавонад ба истифодаи бомуваффақияти узвҳо бидуни осеб расонидан ба натиҷаҳо оварда расонад. Усулҳои стандартии нигоҳдории шуш барои муҳофизат кардани тамомияти узв пеш аз ҷойгир кардани он дар реципиент кӯмак мекунанд. Органҳоро ба муассисаҳои трансплантатсия дар шароити гуногун интиқол додан мумкин аст, ба монанди консерваи криостатикӣ ё перфузияи механикӣ дар гипотермия ё ҳарорати муқаррарии бадан. Шушҳое, ки барои трансплантатсияи фаврӣ мувофиқ нестанд, метавонанд минбаъд ба таври объективӣ арзёбӣ карда шаванд ва метавонанд бо перфузияи in vitro шуш (EVLP) табобат карда шаванд ё барои бартараф кардани монеаҳои ташкилӣ барои трансплантатсия муддати тӯлонӣ нигоҳ дошта шаванд. Навъи трансплантатсияи шуш, тартиб ва дастгирии интраперативӣ ҳама аз эҳтиёҷоти бемор ва таҷриба ва афзалиятҳои ҷарроҳ вобаста аст. Барои гирандагони эҳтимолии трансплантатсияи шуш, ки бемории онҳо ҳангоми интизории трансплантатсия ба таври назаррас бад мешавад, дастгирии ҳаёти экстракорпоралӣ метавонад ҳамчун табобати гузариш пеш аз трансплантатсия баррасӣ карда шавад. Мушкилоти барвақти пас аз ҷарроҳӣ метавонанд хунравӣ, монеаи роҳи нафас ё рагҳои рагҳо ва сирояти захмро дар бар гиранд. Зарар ба асаби френикӣ ё вагус дар қафаси сина метавонад ба дигар мушкилот оварда расонад, ки мутаносибан ба кори диафрагма ва холӣ шудани меъда таъсир мерасонанд. Шуши донор метавонад осеби барвақти шадиди шушро пас аз имплантатсия ва реперфузия дошта бошад, яъне дисфунксияи ибтидоии пайванд. Тасниф ва табобати вазнинии дисфунксияи ибтидоии пайвандак, ки бо хатари баланди марги бармаҳал алоқаманд аст, муҳим аст. Азбаски осеби эҳтимолии шуши донор дар давоми чанд соат пас аз осеби ибтидоии мағзи сар рух медиҳад, идоракунии шуш бояд Танзимоти вентилятсияи дуруст, васеъшавии алвеолярӣ, бронхоскопия ва аспиратсия ва шустан (барои фарҳангҳои намуна), идоракунии моеъи бемор ва танзими мавқеи синаро дар бар гирад. ABO барои гурӯҳи хуни A, B, AB ва O, CVP барои фишори марказии венаҳо, DCD барои донори шуш аз марги дил, ECMO барои оксигенатсияи мембранаи экстракорпоралӣ, EVLW барои оби шушҳои экстраваскулярӣ, PaO2 / FiO2 барои таносуби фишори қисман оксигени артериалӣ ва консентратсияи оксигени PE ва консентратсияи оксигени PE, барои фишори мусбии охири нафаскашӣ. PiCCO баромади дилро дар шакли мавҷи индекси набз нишон медиҳад.
Дар баъзе кишварҳо, истифодаи шуши донории назоратшаванда (DCD) дар беморони гирифтори марги дил то 30-40% афзоиш ёфтааст ва чунин суръати радкунии шадиди узвҳо, CLAD ва зиндамонӣ ба даст омадааст. Одатан, узвҳои донорҳои бо вируси сироятёфта бояд барои трансплантатсия ба реципиентҳои сироятнашуда пешгирӣ карда шаванд; Бо вуҷуди ин, дар солҳои охир, доруҳои зиддивирусӣ, ки мустақиман бар зидди вируси гепатити С (HCV) амал мекунанд, имкон доданд, ки шушҳои донорҳои HCV-и мусбӣ ба реципиентҳои манфии HCV бехатар интиқол дода шаванд. Ба ҳамин монанд, шушҳои донори мусбати вируси норасоии масунияти одам (ВНМО) метавонанд ба реципиентҳои мубталои ВНМО ва шушҳои мусбии вируси гепатити В (HBV) ба реципиентҳое, ки бар зидди HBV ваксина гирифтаанд ва онҳое, ки масуният доранд, пайванд карда шаванд. Гузоришҳо дар бораи трансплантатсияи шуш аз донорҳои фаъол ё қаблии сироятшудаи SARS-CoV-2 мавҷуданд. Барои муайян кардани бехатарии сирояти шушҳои донор бо вирусҳои сироятӣ барои трансплантатсия ба мо далелҳои бештар лозим аст.
Аз сабаби мураккабии гирифтани узвҳои сершумор, арзёбии сифати шушҳои донорӣ душвор аст. Истифодаи системаи перфузияи шуш дар in vitro барои арзёбӣ имкон медиҳад, ки баҳодиҳии муфассали функсияи шуши донор ва потенсиали таъмири он пеш аз истифода дода шавад (Расми 2). Азбаски шуши донор ба осеби хеле ҳассос аст, системаи перфузияи шуш дар in vitro платформаро барои маъмурияти табобати мушаххаси биологӣ барои барқарор кардани шуши донори вайроншуда фароҳам меорад (Расми 2). Ду озмоиши тасодуфӣ нишон доданд, ки дар in vitro перфузияи шуши шушҳои донор, ки ба меъёрҳои анъанавӣ мувофиқат мекунанд, бехатар аст ва гурӯҳи трансплантатсия метавонад бо ин роҳ вақти нигоҳдории онро дароз кунад. Ҳисоб карда шудааст, ки нигоҳ доштани шушҳои донор дар гипотермияи баландтар (6 то 10 ° C) на аз 0 то 4 ° C дар ях барои беҳтар кардани саломатии митохондрия, коҳиш додани осеб ва беҳтар кардани функсияи шуш. Барои трансплантатсияҳои нимселексияи рӯзона, нигоҳдории шабонарӯзии тӯлонӣ барои ба даст овардани натиҷаҳои хуби пас аз трансплантатсия гузориш дода шудааст. Дар айни замон як озмоиши бузурги бехатарии бехатарӣ, ки нигоҳдорӣ дар ҳарорати 10 ° C бо криоконсерватсияи стандартиро муқоиса мекунад, идома дорад (рақами бақайдгирии NCT05898776 дар ClinicalTrials.gov). Одамон ба барқарорсозии саривақтии узвҳо тавассути марказҳои нигоҳубини донорҳои бисёр узв ва беҳтар кардани фаъолияти узвҳо тавассути марказҳои таъмири узвҳо мусоидат мекунанд, то ки узвҳои босифат барои трансплантатсия истифода шаванд. Таъсири ин тағирот дар экосистемаи трансплантатсия ҳоло ҳам арзёбӣ мешавад.
Бо мақсади нигоҳ доштани узвҳои назоратшавандаи DCD, перфузияи маҳаллии ҳарорати муқаррарии бадан дар ҷои тавассути оксигенатсияи мембранаи экстракорпоралӣ (ECMO) метавонад барои арзёбии функсияи узвҳои шикам ва дастгирии бевоситаи ба даст овардан ва нигоҳ доштани узвҳои сина, аз ҷумла шуш истифода шавад. Таҷрибаи трансплантатсияи шуш пас аз перфузияи маҳаллии ҳарорати муқаррарии бадан дар сина ва шикам маҳдуд аст ва натиҷаҳо омехтаанд. Нигарониҳо вуҷуд доранд, ки ин тартиб метавонад ба донорҳои фавтида зарар расонад ва принсипҳои асосии ахлоқии ҷамъоварии узвҳоро вайрон кунад; Аз ин рӯ, дар бисёр кишварҳо перфузияи маҳаллӣ дар ҳарорати муқаррарии бадан ҳанӯз иҷозат дода нашудааст.

Саратон
Ҳодисаи саратон дар байни аҳолӣ пас аз трансплантатсияи шуш нисбат ба аҳолии умумӣ баландтар аст ва пешгӯӣ одатан бад аст, ки 17% фавтро ташкил медиҳад. Саратони шуш ва бемории лимфопролиферативии пас аз трансплантатсия (PTLD) сабабҳои маъмултарини марги вобаста ба саратон мебошанд. Иммуносупрессияи дарозмуддат, таъсири тамокукашии қаблӣ ё хатари бемории аслии шуш ҳама ба хатари пайдоиши саратони шуш дар шуши худи як гирандаи шуш оварда мерасонад, аммо дар ҳолатҳои нодир саратони субклиникии шуш аз донорҳо низ метавонад дар шушҳои трансплантатсияшуда рух диҳад. Саратони пӯсти ғайримеланома ин саратони маъмултарин дар байни гирандагони трансплантатсия мебошад, аз ин рӯ мониторинги мунтазами саратони пӯст муҳим аст. В-ҳуҷайраи PTLD, ки тавассути вируси Эпштейн-Барр ба вуҷуд омадааст, сабаби муҳими беморӣ ва марг аст. Гарчанде ки PTLD метавонад бо ҳадди ақали иммуносупрессия ҳал карда шавад, одатан табобати мақсадноки B-ҳуҷайра бо ритуксимаб, химиотерапияи системавӣ ё ҳарду талаб карда мешавад.
Зиндагӣ ва натиҷаҳои дарозмуддат
Зиндагӣ пас аз трансплантатсияи шуш дар муқоиса бо дигар трансплантатсияҳои узвҳо маҳдуд боқӣ мемонад, ки миёнаравӣ 6,7 солро ташкил медиҳад ва дар тӯли се даҳсола дар натиҷаҳои дарозмуддати беморон пешрафти каме ба даст оварда шудааст. Бо вуҷуди ин, бисёре аз беморон беҳбудии назаррасро дар сифати ҳаёт, вазъи ҷисмонӣ ва дигар натиҷаҳои аз ҷониби беморон гузоришшуда эҳсос карданд; Барои гузаронидани арзёбии ҳамаҷонибаи таъсири табобатии трансплантатсияи шуш ба натиҷаҳои гузориши ин беморон диққати бештар додан лозим аст. Эҳтиёҷоти муҳими клиникии қонеънашуда ин ҳалли марги реципиент аз мушкилиҳои марговар аз шикасти ба таъхир афтодани пайванд ё иммуносупрессияи дарозмуддат мебошад. Барои гирандагони трансплантатсияи шуш бояд нигоҳубини фаъоли дарозмуддат таъмин карда шавад, ки он кори дастаҷамъонаро барои ҳифзи саломатии умумии гиранда тавассути назорат ва нигоҳ доштани функсияи пайвандкунӣ аз як тараф, кам кардани таъсири манфии иммуносупрессия ва дастгирии солимии ҷисмонӣ ва равонии гиранда аз тарафи дигар талаб мекунад (Расми 1).
Самти оянда
Трансплантатсияи шуш табобатест, ки дар як муддати кӯтоҳ роҳи дарозеро тай кардааст, вале то ҳол ба потенсиали худ нарасидааст. Норасоии шушҳои мувофиқи донорҳо як мушкилоти асосӣ боқӣ мемонад ва усулҳои нави арзёбӣ ва нигоҳубини донорҳо, табобат ва таъмири шуши донорҳо ва беҳтар кардани нигоҳдории донорҳо ҳоло ҳам таҳия карда мешаванд. Сиёсати тақсимоти узвҳоро бо роҳи беҳтар кардани мувофиқати байни донорҳо ва гирандаҳо такмил додан лозим аст, то ки фоидаи соф минбаъд зиёд шавад. Таваҷҷӯҳ ба ташхиси рад ё сироят тавассути ташхиси молекулавӣ, бахусус бо ДНК-и озод аз донорҳо ё роҳнамоии кам кардани иммуносупрессия афзоиш меёбад; Бо вуҷуди ин, фоиданокии ин ташхис ҳамчун илова ба усулҳои кунунии мониторинги клиникии пайвандак муайян карда мешавад.
Соҳаи трансплантатсияи шуш тавассути ташкили консорсиумҳо (масалан, ClinicalTrials.gov рақами бақайдгирии NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) роҳи якҷоя кор кардан, дар пешгирӣ ва табобати дисфунксияи пайванди ибтидоӣ, пешгӯии CLAD, ташхиси бармаҳал ва нуқтаҳои дарунӣ (пешрафти рефинезияи Fa, омӯзиши ибтидоии рефинестерия) мусоидат мекунад. вайроншавии пайванд, радкунии антитело, механизмҳои ALAD ва CLAD. Кам кардани таъсири тараф ва кам кардани хатари ALAD ва CLAD тавассути терапияи фардии иммуносупрессивӣ, инчунин муайян кардани натиҷаҳои ба беморон нигаронидашуда ва ворид кардани онҳо ба тадбирҳои натиҷавӣ калиди беҳтар кардани муваффақияти дарозмуддати трансплантатсияи шуш хоҳад буд.