ахбор

Бехобӣ маъмултарин ихтилоли хоб аст, ки ҳамчун як ихтилоли хоб муайян карда мешавад, ки дар як ҳафта се ё бештар аз он рух медиҳад, беш аз се моҳ давом мекунад ва бо сабаби набудани имконоти хоб нест. Тақрибан 10% калонсолон ба меъёрҳои бехобӣ мувофиқат мекунанд ва 15% то 20% дигар аломатҳои баъзан дар бораи бехобӣ хабар медиҳанд. Дар беморони гирифтори бехобии дарозмуддат дар хатари инкишофи депрессияи ҷиддӣ, гипертония, бемории Алтсгеймер ва аз даст додани қобилияти корӣ мебошанд.

Масъалаҳои клиникӣ

Хусусиятҳои бехобӣ сифат ё давомнокии ғайриқаноатбахши хоб, ки бо душвории хоб ё нигоҳ доштани хоб, инчунин изтироби шадиди рӯҳӣ ё вайроншавии рӯзона ҳамроҳӣ мекунанд. Бехобӣ як бемории хоб аст, ки дар як ҳафта се ё зиёда шаб рух медиҳад, беш аз се моҳ давом мекунад ва бо сабаби маҳдуд будани имкониятҳои хоб ба вуҷуд намеояд. Бехобӣ аксар вақт ҳамзамон бо дигар бемориҳои ҷисмонӣ (аз қабили дард), бемориҳои рӯҳӣ (аз қабили депрессия) ва дигар ихтилоли хоб (аз қабили синдроми пойҳои ором ва апноэ дар хоб) рух медиҳад.

Бехобӣ маъмултарин бемории хоб дар миёни мардум аст ва он ҳам яке аз мушкилоти бештар зикршуда дар ҳолест, ки беморон ба муассисаҳои ибтидоии тиббӣ муроҷиат мекунанд, аммо аксар вақт табобат намегиранд. Тақрибан 10% калонсолон ба меъёрҳои бехобӣ мувофиқат мекунанд ва 15% то 20% калонсолон аз нишонаҳои бехобӣ баъзан хабар медиҳанд. Бехоби бештар дар байни занон ва одамони гирифтори мушкилоти равонӣ ё ҷисмонӣ мушоҳида мешавад ва мизони гирифторӣ ба он дар синни миёна ва баъд аз синни миёна ва ҳамчунин дар давраи ҳазб ва ҳайз афзоиш хоҳад ёфт. Мо то ҳол дар бораи механизмҳои патологӣ ва физиологии бехобӣ хеле кам медонем, аммо дар айни замон чунин мешуморанд, ки аз ҳад зиёд стимуляцияи равонӣ ва физиологӣ хусусиятҳои асосии он мебошанд.

Бехобӣ метавонад вазъият ё баъзан бошад, аммо зиёда аз 50% беморон бехобии доимиро аз сар мегузаронанд. Бехобии аввал одатан аз муҳити стрессии зиндагӣ, мушкилоти саломатӣ, ҷадвали ғайримуқаррарии корӣ ё сафар дар минтақаҳои сершумор (фарқи вақт) бармеояд. Гарчанде ки аксари одамон пас аз мутобиқ шудан ба ҳодисаҳои ангезанда ба хоби муқаррарӣ бармегарданд, онҳое, ки ба бехобӣ майл доранд, метавонанд бехобии музминро аз сар гузаронанд. Омилҳои равонӣ, рафторӣ ё ҷисмонӣ аксар вақт ба мушкилоти хоби дарозмуддат оварда мерасонанд. Бехобии дарозмуддат бо афзоиши хатари депрессияи ҷиддӣ, гипертония, бемории Алтсгеймер ва аз даст додани қобилияти корӣ ҳамроҳӣ мекунад.

Арзёбӣ ва ташхиси бехобӣ ба таҳқиқи муфассали таърихи тиббӣ, сабти нишонаҳо, ҷараёни беморӣ, бемориҳои ҳамроҳ ва дигар омилҳои ангезанда такя мекунад. Сабти рафтори 24-соата дар хоб метавонад ҳадафҳои бештари рафтор ва мудохилаи муҳити зистро муайян кунад. Асбобҳои арзёбии беморон ва рӯзномаҳои хоб метавонанд маълумоти арзишмандро дар бораи табиат ва шиддати нишонаҳои бехобӣ пешниҳод кунанд, барои ташхиси дигар ихтилоли хоб кӯмак расонанд ва пешрафти табобатро назорат кунанд.

Стратегия ва далелҳо

Усулҳои кунунии табобати бехобӣ доруҳои фармоишӣ ва доруҳои ғайримуқаррарӣ, терапияи равонӣ ва рафторӣ (инчунин бо номи терапияи маърифатӣ-рафторӣ [CBT-I] барои бехобӣ маълуманд) ва табобатҳои ёрирасон ва алтернативӣ иборатанд. Траекторияи муолиҷаи маъмулии беморон ин аст, ки аввал аз доруҳои бидуни рецепт истифода ва баъд аз муроқибати пизишкӣ аз доруҳои таъиншуда истифода мешавад. Теъдоди ками беморон аз сабаби набудани терапевтҳои ботаҷриба табобати CBT-I мегиранд.

CBTI-I
CBT-I як қатор стратегияҳоро дар бар мегирад, ки ба тағйир додани шакли рафтор ва омилҳои равонӣ, ки боиси бехобӣ мешаванд, ба монанди изтироби аз ҳад зиёд ва эътиқоди манфӣ дар бораи хоб. Мазмуни асосии CBT-I стратегияҳои рафтор ва банақшагирии хобро (маҳдудияти хоб ва назорати ҳавасмандкунӣ), усулҳои истироҳат, мудохилаҳои равонӣ ва маърифатӣ (ё ҳарду) дар бар мегирад, ки ба тағир додани эътиқодҳои манфӣ ва нигарониҳои аз ҳад зиёд дар бораи бехобӣ, инчунин омӯзиши гигиенаи хоб нигаронида шудаанд. Усулҳои дигари мудохилаи равонӣ, аз қабили Терапияи қабул ва ӯҳдадорӣ ва терапияи зеҳнӣ дар асоси бехобӣ низ барои табобати бехобӣ истифода шудаанд, аммо маълумоти маҳдуде мавҷуд аст, ки самаранокии онҳоро дастгирӣ мекунад ва онҳо бояд муддати нисбатан тӯлонӣ нигоҳ дошта шаванд. CBT-I як табобати дорухатест, ки ба хоб тамаркуз мекунад ва ба мушкилот нигаронида шудааст. Он одатан аз ҷониби терапевти солимии равонӣ (масалан, равоншинос) барои 4-8 машварат роҳнамоӣ карда мешавад. Усулҳои гуногуни татбиқи CBT-I мавҷуданд, аз ҷумла шакли кӯтоҳ ва гурӯҳӣ, бо иштироки дигар мутахассисони соҳаи тандурустӣ (ба монанди ҳамшираҳои таҷрибавӣ), инчунин истифодаи телетиб ё платформаҳои рақамӣ.

Дар айни замон, CBT-I ҳамчун терапияи дараҷаи аввал дар дастурҳои клиникӣ аз ҷониби ташкилотҳои сершумори касбӣ тавсия дода мешавад. Озмоишҳои клиникӣ ва мета-таҳлилҳо нишон доданд, ки CBT-I метавонад натиҷаҳои гузоришшудаи беморонро ба таври назаррас беҳтар кунад. Дар мета-таҳлили ин озмоишҳо, CBT-I муайян карда шуд, ки шиддати нишонаҳои бехобӣ, вақти фарорасии хоб ва вақти бедории пас аз хобро беҳтар мекунад. Беҳтар шудани аломатҳои рӯзона (ба монанди хастагӣ ва кайфият) ва сифати зиндагӣ, қисман аз ҳисоби истифодаи тадбирҳои умумӣ, ки махсусан барои бехобӣ таҳия нашудаанд, нисбатан хурд аст. Дар маҷмӯъ, тақрибан аз 60% то 70% беморон вокуниши клиникӣ доранд, бо коҳиши 7 нуқта дар Индекси шиддатнокии бехобӣ (ISI), ки аз 0 то 28 нуқтаро ташкил медиҳад ва холҳои баландтар нишон медиҳанд, ки бехобӣ шадидтар аст. Пас аз 6-8 ҳафтаи табобат, тақрибан 50% беморони бехобӣ ремиссияро эҳсос мекунанд (баҳои умумии ISI,<8) ва 40% -45% беморон дар тӯли 12 моҳ ремиссияи доимиро ба даст меоранд.

Дар даҳсолаи охир, рақамии CBT-I (eCBT-I) торафт маъмул гаштааст ва дар ниҳоят метавонад фарқияти назаррасро байни талабот ва дастрасии CBT-I кам кунад. ECBT-I ба якчанд натиҷаҳои хоб таъсири мусбӣ мерасонад, аз ҷумла шиддати бехобӣ, самаранокии хоб, сифати хоби субъективӣ, бедоршавӣ пас аз хоб, давомнокии хоб, давомнокии умумии хоб ва шумораи бедории шабона. Ин таъсирот ба онҳое монанданд, ки дар озмоишҳои рӯ ба рӯ CBT-I мушоҳида мешаванд ва дар тӯли 4-48 ҳафта пас аз пайгирӣ нигоҳ дошта мешаванд.

Муолиҷаи бемориҳои ҳамроҳ, аз қабили депрессия ва дарди музмин метавонад нишонаҳои бехобӣ рафъ кунад, аммо дар маҷмӯъ мушкилоти бехобиро комилан ҳал карда наметавонад. Баръакс, табобати бехобӣ метавонад хоби беморони гирифтори бемориҳои ҳамроҳро беҳтар созад, аммо таъсири худи бемориҳо ҳамвор нест. Масалан, табобати бехобӣ метавонад нишонаҳои депрессияро сабук кунад, сатҳи гирифторшавӣ ва такроршавии депрессияро коҳиш диҳад, аммо ба дарди музмин таъсири кам дорад.

Равиши муолиҷаи марҳилавӣ метавонад ба ҳалли масъалаи захираҳои нокифоя, ки барои табобати анъанавии равонӣ ва рафторӣ заруранд, кӯмак расонад. Як шеваи истифодаи усулҳои таълим, мониторинг ва худкӯмак дар сатҳи аввал, терапияи психологӣ ва рафтории рақамӣ ё гурӯҳӣ дар сатҳи дуюм, терапияи равонӣ ва рафтории инфиродӣ дар сатҳи сеюм ва табобати доруворӣ ҳамчун иловаи кӯтоҳмуддат дар ҳар сатҳ пешниҳод мекунад.

Табобати доруворӣ
Дар давоми 20 соли охир, шакли рецепти доруҳои гипнозӣ дар Иёлоти Муттаҳида тағироти назаррас ба амал омад. Миқдори рецепторҳои агонистҳои ресепторҳои бензодиазепин коҳишро идома медиҳад, дар ҳоле ки миқдори доруҳои тразодон афзоиш меёбад, гарчанде ки Маъмурияти озуқаворӣ ва маводи мухаддири ИМА (FDA) бехобиро ҳамчун нишонаи тразодон номбар накардааст. Илова бар ин, антагонистҳои ресепторҳои рафъи иштиҳо дар соли 2014 ба кор андохта шуданд ва ба таври васеъ истифода шуданд.

Андозаи таъсири доруҳои нав (давомнокии табобат,<4 ҳафта) ба натиҷаи аввалия тавассути ҷадвали арзёбии беморон, аз ҷумла Индекси шиддати бехобӣ, Индекси сифати хоби Питтсбург, Саволномаи хоби Лидс ва рӯзномаи хоб муайян карда мешавад. Андозаи эффекти 0,2 хурд, андозаи таъсир 0,5 миёна ва андозаи 0,8 калон ҳисобида мешавад.

Меъёрҳои Beers (рӯйхати доруҳое, ки барои беморони синнашон аз 65 сола ва калонтар нисбатан номуносиб ҳисобида мешаванд) тавсия медиҳанд, ки аз истифодаи ин дору худдорӣ кунанд.

Дору аз ҷониби FDA барои табобати бехобӣ тасдиқ нашудааст. Ҳама доруҳои дар ҷадвал овардашуда аз ҷониби FDA ИМА ҳамчун Синфи C ҳомиладорӣ тасниф шудаанд, ба истиснои доруҳои зерин: Триазолам ва Темазепам (Синфи X); Клоназепам (синфи D); Димедрол ва доцетамин (синфи В).
1. Доруҳои гипнозии синфи агонисти ретсепторҳои бензодиазепин
Агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин доруҳои бензодиазепин ва доруҳои ғайрибензодиазепиниро дар бар мегиранд (инчунин ҳамчун доруҳои синфи Z маълуманд). Озмоишҳои клиникӣ ва мета-таҳлилҳо нишон доданд, ки агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин метавонанд вақти хобро самаранок кӯтоҳ кунанд, бедории пас аз хобро кам кунанд ва давомнокии умумии хобро каме зиёд кунанд (Ҷадвали 4). Тибқи гузоришҳои беморон, таъсири манфии агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин аз амнезияи антероградӣ (<5%), седасияи рӯзи дигар (5% ~ 10%) ва рафторҳои мураккаб ҳангоми хоб ба монанди хоб дидан, хӯрокхӯрӣ ё ронандагӣ (3% ~ 5%) мебошанд. Таъсири охирин аз сабаби огоҳии қуттии сиёҳ дар бораи zolpidem, zaleplon ва escitalopram аст. 20% то 50% беморон пас аз истеъмоли доруҳо ҳар шаб таҳаммулпазирии маводи мухаддир ва вобастагии физиологиро эҳсос мекунанд, ки ҳамчун бехобии барқароршавӣ ва синдроми хурӯҷ зоҳир мешаванд.

2. Доруњои гетеросиклии седативї
Антидепрессантҳои седативӣ, аз ҷумла доруҳои трисиклӣ ба мисли амитриптилин, деметиламин ва доксепин ва доруҳои гетеросиклӣ ба монанди оланзапин ва тразодон, маъмулан барои табобати бехобӣ таъин карда мешаванд. Барои табобати бехобӣ танҳо доксепин (3-6 мг дар як рӯз, шабона гирифта мешавад) аз ҷониби FDA ИМА тасдиқ шудааст. Далелҳои ҳозира нишон медиҳанд, ки антидепрессантҳои седативӣ метавонанд дар маҷмӯъ сифати хоб, самаранокии хобро беҳтар созанд ва давомнокии умумии хобро дароз кунанд, аммо ба давомнокии хоб таъсири каме доранд. Ҳарчанд FDA ИМА бехобӣ ҳамчун нишондод барои ин доруҳо номбар намекунад, табибон ва беморон аксаран ин доруҳоро бартарӣ медиҳанд, зеро онҳо дар вояи кам таъсири тарафҳои сабук доранд ва таҷрибаи клиникӣ самаранокии онҳоро нишон додааст. Таъсири номатлуб аз седативӣ, хушкии даҳон, таъхири интиқоли дил, гипотония ва гипертония иборат аст.

3. Антагонистҳои ретсепторҳои иштиҳо
Нейронҳое, ки дар гипоталамуси паҳлӯӣ орексин доранд, ядроҳои мағзи сар ва гипоталамусро ҳавасманд мекунанд, ки ба ҳушёрӣ мусоидат мекунанд ва ядроҳоро дар минтақаҳои преоптикии паҳлӯӣ ва миёнаравӣ, ки ба хоб мусоидат мекунанд, бозмедоранд. Баръакс, рафъкунандагони иштиҳо метавонанд интиқоли асабро боздоранд, бедоршавиро боздоранд ва ба хоб мусоидат кунанд. Се антагонистҳои дугонаи ретсепторҳои орексин (сукорексант, лемборксант ва даридорексинт) аз ҷониби FDA ИМА барои табобати бехобӣ тасдиқ карда шудаанд. Озмоишҳои клиникӣ самаранокии онҳоро дар оғоз ва нигоҳдории хоб дастгирӣ мекунанд. Таъсири номатлуб аз седативӣ, хастагӣ ва хоббинии ғайримуқаррарӣ иборат аст. Аз сабаби норасоии гормонҳои эндогении иштиҳо, ки метавонад ба нарколепсия бо катаплексия оварда расонад, дар чунин беморон антагонистҳои гормонҳои иштиҳо манъ карда мешаванд.

4. Агонистҳои ретсепторҳои мелатонин ва мелатонин
Мелатонин як гормонест, ки аз ҷониби ғадуди эпифиз дар шароити торик шабона ҷудо мешавад. Мелатонини экзогенӣ метавонад ба консентратсияи хун берун аз сатҳи физиологӣ, бо давомнокии гуногун вобаста ба вояи мушаххас ва формулаи он бирасанд. Миқдори мувофиқи мелатонин барои табобати бехобӣ муайян карда нашудааст. Тадқиқотҳои назоратшаванда бо иштироки калонсолон нишон доданд, ки мелатонин ба фарорасии хоб таъсири ночиз дорад ва ба бедоршавӣ ҳангоми хоб ва давомнокии умумии хоб қариб ҳеҷ таъсире надорад. Доруҳое, ки ба ретсепторҳои мелатонин MT1 ва MT2 мепайвандад, барои табобати бехобии тобовар (ramelteon) ва ихтилоли бедории сиркадианӣ (tasimelteon) тасдиқ шудаанд. Мисли мелатонин, ин доруҳо ба бедоршавӣ ё давомнокии умумии хоб пас аз хоб қариб ҳеҷ таъсире надоранд. Хобӣ ва хастагӣ бештар маъмултарин таъсири тараф мебошанд.

5. Дигар маводи мухаддир
Антигистаминҳо дар доруҳои бидуни рецепт (димедрол ва доцетамин) ва доруҳои таъиншуда (гидроксизин) доруҳои маъмултарини табобати бехобӣ мебошанд. Маълумоте, ки самаранокии онро дастгирӣ мекунад, заиф аст, аммо дастрасӣ ва бехатарии дарки онҳо барои беморон метавонад сабаби маъруфияти онҳо дар муқоиса бо агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин бошад. Антигистаминҳои седативӣ метавонанд боиси седасияи аз ҳад зиёд, таъсири тарафҳои антихолинергикӣ шаванд ва хатари деменцияро зиёд кунанд. Габапентин ва прегабалин одатан барои табобати дарди музмин истифода мешаванд ва инчунин доруҳои аввалини табобат барои синдроми пойҳои ноором мебошанд. Ин доруҳо таъсири седативӣ доранд, хоби мавҷи сустро зиёд мекунанд ва барои табобати бехобӣ (бештар аз нишондодҳо), махсусан ҳангоми ҳамроҳии дард истифода мешаванд. Хасташавӣ, хоболудӣ, чарх задани сар ва атаксия аз маъмултарин таъсири тараф мебошанд.

Интихоби доруҳои гипнозӣ
Агар доруворӣ барои табобат интихоб карда шавад, агонистҳои ресепторҳои бензодиазепинҳои кӯтоҳ таъсиркунанда, антагонистҳои орексин ё доруҳои гетеросиклии паст дар аксари ҳолатҳои клиникӣ интихоби оқилонаи аввалин мебошанд. Агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин метавонанд барои беморони бехобӣ бо нишонаҳои фарорасии хоб, беморони калонсоли хурдсол ва бемороне, ки метавонанд ба доруҳои кӯтоҳмуддат ниёз дошта бошанд (масалан, бехобӣ аз сабаби стрессҳои шадид ё давравӣ) табобати афзалиятнок бошанд. Ҳангоми табобати беморони дорои аломатҳои марбут ба нигоҳ доштани хоб ё бедории барвақт, одамони солхӯрда ва онҳое, ки ихтилоли истеъмоли маводи мухаддир ё апноэ дар хоб доранд, доруҳои гетеросиклии кам ё рафъи иштиҳо метавонанд интихоби аввал бошанд.

Тибқи меъёрҳои Beers, рӯйхати доруҳое, ки барои беморони синнашон аз 65 сола боло нисбатан номувофиқанд, агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин ва доруҳои гетеросиклиро дар бар мегиранд, аммо антагонистҳои доксепин, тразодон ё орексинро дар бар намегиранд. Доруҳои аввалия одатан гирифтани доруҳоро дар давоми 2-4 ҳафта ҳар шаб дар бар мегирад ва сипас аз нав арзёбии таъсир ва таъсири тараф. Агар доруҳои дарозмуддат лозим бошад, доруҳои фосилавӣ (2-4 маротиба дар як ҳафта) ташвиқ кунед. Ба беморон бояд 15-30 дақиқа пеш аз хоб дору истеъмол кунанд. Пас аз гирифтани доруҳои дарозмуддат, баъзе беморон метавонанд вобастагии маводи мухаддирро инкишоф диҳанд, хусусан ҳангоми истифодаи агонистҳои ретсепторҳои бензодиазепин. Пас аз истифодаи дарозмуддат, коҳишҳои банақшагирифташуда (масалан, 25% коҳиш дар як ҳафта) метавонад ба коҳиш ё қатъ кардани доруҳои гипнозӣ мусоидат кунад.

Интихоби байни табобати якҷоя ва монотерапия
Якчанд таҳқиқоти муқоисавии сар ба сари мавҷуда нишон доданд, ки дар муддати кӯтоҳ (4-8 ҳафта), доруҳои CBT-I ва доруҳои гипнозӣ (асосан доруҳои синфи Z) барои беҳтар кардани давомнокии хоб таъсири шабеҳ доранд, аммо табобати доруворӣ метавонад давомнокии умумии хобро дар муқоиса бо CBT-I ба таври назаррас афзоиш диҳад. Дар муқоиса бо истифодаи танҳо CBT-I, табобати якҷоя метавонад хобро зудтар беҳтар кунад, аммо ин бартарият дар ҳафтаи чорум ё панҷуми табобат тадриҷан коҳиш меёбад. Илова бар ин, дар муқоиса бо доруворӣ ё терапияи якҷоя, танҳо истифодаи CBT-I метавонад хобро устувортар беҳтар созад. Агар усули алтернативии қабули доруҳои хоб мавҷуд бошад, риояи баъзе беморон ба маслиҳатҳои рафторӣ метавонад коҳиш ёбад.