ахбор

Саратони шуши ғайриҳуҷайравӣ (NSCLC) тақрибан 80% -85% шумораи умумии саратони шушро ташкил медиҳад ва резекцияи ҷарроҳӣ воситаи муассиртарин барои табобати радикалии барвақти NSCLC мебошад. Бо вуҷуди ин, танҳо бо 15% кам шудани такроршавӣ ва 5% беҳбуди зиндамонии 5-сола пас аз химиотерапияи переперативӣ, эҳтиёҷоти клиникии қонеънашуда вуҷуд дорад.

Иммунотерапияи периоперативӣ барои NSCLC як нуқтаи нави тадқиқотӣ дар солҳои охир мебошад ва натиҷаҳои як қатор озмоишҳои тасодуфии назоратшавандаи марҳилаи 3 мавқеи муҳими иммунотерапияи периоперативиро муайян карданд.

Иммунотерапия барои беморони гирифтори саратони шуши ғайриҳуҷайраи хурд (NSCLC) дар солҳои охир пешрафтҳои назаррас ба даст овардааст ва ин стратегияи табобат на танҳо умри беморонро дароз мекунад, балки сифати ҳаётро беҳтар мекунад ва иловаи муассир ба ҷарроҳии анъанавӣ мебошад.

Вобаста аз вақте ки иммунотерапия гузаронида мешавад, се шакли асосии иммунотерапия дар табобати NSCLC-и марҳилаи ибтидоӣ мавҷуданд:

1. Танњо иммунотерапияи неоадювант: Иммунотерапия пеш аз љарроњї барои кам кардани андозаи варам ва кам кардани хатари такрори он гузаронида мешавад. Тадқиқоти CheckMate 816 [1] нишон дод, ки иммунотерапия дар якҷоягӣ бо химиотерапия зинда мондани бидуни ҳодиса (EFS) дар марҳилаи неоадювант дар муқоиса бо танҳо химиотерапия ба таври назаррас беҳтар шудааст. Илова бар ин, иммунотерапияи неоадъювант инчунин метавонад суръати рецидивро коҳиш дода, суръати вокуниши пурраи патологии (pCR) беморонро беҳтар кунад ва ба ин васила эҳтимолияти такрори пас аз ҷарроҳиро коҳиш диҳад.
2. Иммунотерапияи периоперативӣ (неоадъювант + адъювант): Дар ин реҷа иммунотерапия пеш аз ҷарроҳӣ ва баъд аз ҷарроҳӣ гузаронида мешавад, то таъсири зидди варами он ба ҳадди аксар расонида шавад ва пас аз ҷарроҳӣ осебҳои камтарини боқимонда бартараф карда шаванд. Ҳадафи аслии ин модели табобат беҳтар кардани зиндамонии дарозмуддат ва муолиҷаи беморони варам тавассути омезиши иммунотерапия дар марҳилаҳои неоадювант (пеш аз ҷарроҳӣ) ва адъювант (пас аз ҷарроҳӣ) мебошад. Keykeynote 671 намояндаи ин модел мебошад [2]. Ҳамчун ягона озмоиши тасодуфии назоратшаванда (RCT) бо нуқтаҳои ниҳоии мусбати EFS ва OS, он самаранокии пализумабро дар якҷоягӣ бо химиотерапия дар беморони марҳилаи Ⅱ, ⅢA ва ⅢB (N2) дар марҳилаи резекташавандаи периоператсионӣ баҳо дод. Дар муқоиса бо химиотерапия танҳо, пембролизумаб дар якҷоягӣ бо химиотерапия мӯҳлати миёнаи EFS-ро то 2,5 сол дароз кард ва хатари пешравии беморӣ, такрор ё маргро 41% коҳиш дод; KEYNOTE-671 инчунин аввалин тадқиқоти иммунотерапия буд, ки фоидаи умумии зинда монданро (ОС) дар NSCLC-и резекташаванда бо 28% кам кардани хатари марг (HR, 0,72), марҳилаи муҳим дар иммунотерапияи неоадъювант ва адъювант барои марҳилаи аввали КНЧК нишон медиҳад.

3. Танњо иммунотерапияи адъювант: Дар ин реља беморон пеш аз љарроњї муолиљаи доруворї намегирифтанд ва пас аз љарроњї барои пешгирии такрори варамњои боќимонда, ки барои беморони гирифтори хатари такрори такроршаванда мувофиќ аст, доруњои иммунодор истифода мешуданд. Тадқиқоти IMpower010 самаранокии адъюванти аттилизумабро дар муқоиса бо табобати оптималии дастгирӣ дар беморони дорои марҳилаи IB то IIIA (нашри 7-уми AJCC) NSCLC [3] арзёбӣ кардааст. Натиҷаҳо нишон доданд, ки табобати иловагӣ бо аттилизумаб зинда мондани бидуни беморӣ (DFS) -ро дар беморони мусбати PD-L1 дар марҳилаи ⅱ то ⅢA ба таври назаррас дароз кардааст. Илова бар ин, тадқиқоти KEYNOTE-091/PEARLS таъсири пембролизумабро ҳамчун табобати иловагӣ дар беморони комилан резекцияшуда бо марҳилаи IB то IIIA NSCLC арзёбӣ кардааст [4]. Паболизумаб дар байни аҳолӣ ба таври назаррас дароз карда шуд (HR, 0,76), DFS миёна дар гурӯҳи Паболизумаб 53,6 моҳ ва дар гурӯҳи плацебо 42 моҳ. Дар зергурӯҳи беморони дорои холҳои таносуби варами PD-L1 (TPS) ≥50%, гарчанде ки DFS дар гурӯҳи Паболизумаб дароз карда шуда буд, фарқияти байни ду гурӯҳ бо сабаби андозаи нисбатан хурди интихоб аз ҷиҳати оморӣ аҳамиятнок набуд ва барои тасдиқи пайгирии тӯлонӣ лозим буд.

Вобаста аз он ки оё иммунотерапия бо дигар доруҳо ё тадбирҳои табобатӣ ва реҷаи омехта якҷоя карда мешавад, барномаи иммунотерапияи неоадювантӣ ва иммунотерапияи ёрирасонро ба се намуди асосии зерин тақсим кардан мумкин аст:

1. Иммунотерапияи ягона: Ин намуди табобат тадқиқотҳоеро дар бар мегирад, аз қабили LCMC3 [5], IMpower010 [3], KEYNOTE-091/PEARLS [4], BR.31 [6] ва ANVIL [7], ки бо истифодаи доруҳои ягонаи иммунотерапия ҳамчун (нав) табобати ёрирасон тавсиф мешавад.
2. Омезиши иммунотерапия ва химиотерапия: Чунин таҳқиқотҳо иборатанд аз KEYNOTE-671 [2], CheckMate 77T [8], AEGEAN [9], RATIONALE-315 [10], Neotorch [11] ва IMpower030 [12]. Ин тадқиқотҳо таъсири омезиши иммунотерапия ва химиотерапияро дар давраи периоперативӣ баррасӣ карданд.
3. Омезиши иммунотерапия бо дигар усулҳои табобат: (1) Омезагӣ бо дигар доруҳои иммунӣ: Масалан, антигени ситотоксикии бо Т-лимфосит алоқаманд 4 (CTLA-4) дар санҷиши NEOSTAR [13] муттаҳид карда шуд, гени фаъолсозии лимфосит 3 (LAG-3) дар озмоиши антиденои LAG-3) [14] ва сохторҳои иммуноглобулини ҳуҷайраҳои Т ва сохторҳои ITIM дар санҷиши SKYSCRAPER 15 якҷоя карда шуданд. Тадқиқотҳо ба монанди комбинатсияи антителоҳои TIGIT [15] тавассути омезиши доруҳои иммунӣ таъсири зидди варамро тақвият доданд. (2) Якҷоя бо радиотерапия: масалан, дувалиумаб дар якҷоягӣ бо радиотерапияи стереотактикӣ (SBRT) барои баланд бардоштани таъсири табобатии NSCLC барвақт тарҳрезӣ шудааст [16]; (3) Якҷоя бо доруҳои зидди ангиогенӣ: Масалан, тадқиқоти EAST ENERGY [17] таъсири синергистии рамумабро дар якҷоягӣ бо иммунотерапия омӯхтааст. Тадқиқоти якчанд усулҳои иммунотерапия нишон медиҳад, ки механизми татбиқи иммунотерапия дар давраи перперативӣ ҳанӯз пурра омӯхта нашудааст. Ҳарчанд танҳо иммунотерапия дар муолиҷаи периоперативӣ, бо омезиши химиотерапия, терапияи радиатсионӣ, терапияи антиангиогенӣ ва дигар ингибиторҳои нуқтаи назорати масуният ба монанди CTLA-4, LAG-3 ва TIGIT натиҷаҳои мусбӣ нишон додааст, муҳаққиқон умедворанд, ки самаранокии иммунотерапияро боз ҳам баланд бардоранд.

Дар бораи усули оптималии иммунотерапия барои табобати барвақти NSCLC хулосае нест, махсусан оё иммунотерапияи периоперативӣ дар муқоиса бо танҳо иммунотерапияи неоадювант ва оё иммунотерапияи иловагии адъювант метавонад таъсири назарраси иловагӣ ба бор орад, ҳанӯз ҳам набудани натиҷаҳои муқоисавии мустақим вуҷуд дорад.
Форде ва дигарон. Барои тақлид кардани таъсири озмоишҳои тасодуфии назоратшаванда таҳлили вазншудаи холҳои майли иктишофиро истифода бурд ва демографияи асосӣ ва хусусиятҳои бемориро дар байни популятсияҳои гуногуни тадқиқот барои коҳиш додани таъсири печидаи ин омилҳо ислоҳ кард ва натиҷаҳои CheckMate 816 [1] ва CheckMate 77T [8] муқоисашавандатар гардонд. Муддати миёнаравии пайгирӣ мутаносибан 29,5 моҳ (CheckMate 816) ва 33,3 моҳ (CheckMate 77T) буд, ки вақти кофии пайгирӣ барои риояи EFS ва дигар тадбирҳои асосии самаранокиро фароҳам овард.
Дар таҳлили вазншуда, HR-и EFS 0,61 (95% CI, 0,39 то 0,97) буд, ки хавфи 39% камтари такрор ё маргро дар гурӯҳи химиотерапияи омехтаи набулиумаб (реҷаи CheckMate 77T) дар муқоиса бо гурӯҳи неоадюванти набулиумабӣ (набулиумабтер) 39% камтар нишон медиҳад. Небулиузумаб плюс гурӯҳи химиотерапия дар тамоми беморон дар марҳилаи ибтидоӣ фоидаи андаке нишон дод ва таъсири он дар беморони камтар аз 1% ифодаи варами PD-L1 (49% кам шудани хатари такрор ё марг) равшантар буд. Илова бар ин, барои бемороне, ки ба ноил шудан ба pCR муваффақ нашуданд, гурӯҳи химиотерапияи омехтаи периоперативии набулиумаб нисбат ба гурӯҳи химиотерапияи омехтаи неоадюванти набулиумаб фоидаи бештари EFS (35% кам кардани хатари такрор ё марг) нишон дод. Ин натиҷаҳо нишон медиҳанд, ки модели иммунотерапияи периоперативӣ нисбат ба танҳо модели иммунотерапияи неоадювант муфидтар аст, махсусан дар беморони дорои ифодаи пасти PD-L1 ва боқимондаҳои варамҳо пас аз табобати аввал.
Бо вуҷуди ин, баъзе муқоисаҳои ғайримустақим (масалан, мета-таҳлилҳо) фарқияти назаррасро дар зиндамонӣ байни иммунотерапияи неоадювант ва иммунотерапияи периоперативӣ нишон надоданд [18]. Мета-таҳлил дар асоси маълумотҳои инфиродии беморон нишон дод, ки иммунотерапияи периоперативӣ ва иммунотерапияи неоадювант дар EFS ҳам дар зергурӯҳҳои pCR ва ҳам ғайри PCR дар беморони гирифтори NSCLC-и марҳилаи ибтидоии оперативӣ натиҷаҳои шабеҳ доранд [19]. Илова бар ин, саҳми марҳилаи иммунотерапияи адъювант, махсусан пас аз ба даст овардани pCR, дар клиника як нуқтаи баҳснок боқӣ мемонад.
Ба наздикӣ, Кумитаи машваратии доруҳои онкологии Идораи озуқа ва маводи мухаддири ИМА (FDA) ин масъаларо баррасӣ карда, таъкид кард, ки нақши мушаххаси иммунотерапияи адъювант ҳанӯз норавшан аст [20]. Муњокима карда шуд, ки: (1) Фарќ кардани таъсири њар як марњилаи табобат мушкил аст: азбаски барномаи периоперативї аз ду марњила, неоадювант ва адъювант иборат аст, муайян кардани сањми инфиродии њар як фаза ба таъсири умумї мушкил аст, ки муайян кардани он ки кадом фаза муњимтар аст ва ё дар як ваќт гузаронидани њарду фазаро душвор мегардонад; (2) Имконияти табобати аз ҳад зиёд: агар иммунотерапия дар ҳарду марҳилаи табобат ҷалб карда шавад, он метавонад боиси муолиҷаи аз ҳад зиёди беморон ва зиёд шудани хатари таъсири тарафҳо гардад; (3) Афзоиши сарбории табобат: Табобати иловагӣ дар марҳилаи табобати ёрирасон метавонад боиси сарбории табобатии беморон гардад, хусусан агар дар бораи саҳми он ба самаранокии умумӣ номуайянӣ вуҷуд дошта бошад. Дар посух ба мубоҳисаи дар боло зикршуда, барои ба даст овардани хулосаи дақиқ, озмоишҳои бодиққат тарҳрезишудаи тасодуфии назоратшаванда барои санҷиши минбаъда дар оянда заруранд.