ахбор

Вокуниш ба маводи мухаддир бо эозинофилия ва аломатҳои системавӣ (DRESS), ки ҳамчун синдроми ҳассосияти аз ҷониби маводи мухаддир ба вуҷуд омада маълум аст, як аксуламалҳои манфии шадиди пӯсти Т-ҳуҷайра мебошад, ки бо доғ, табларза, ҷалби узвҳои дохилӣ ва аломатҳои системавӣ пас аз истифодаи дарозмуддати баъзе доруҳо тавсиф мешавад.
DRESS тақрибан дар 1 аз 1,000 то 1 аз 10,000 бемороне, ки дору мегиранд, вобаста ба намуди доруи ангезанда рух медиҳад. Аксарияти ҳолатҳои DRESS аз ҷониби панҷ дору бо тартиби камшавии гирифторшавӣ ба вуҷуд омадаанд: аллопуринол, ванкомицин, ламотриджин, карбамазепин ва триметопридин-сульфаметоксазол. Гарчанде ки DRESS нисбатан кам аст, он то 23% аксуламалҳои маводи мухаддири пӯстро дар беморони бистарӣ ташкил медиҳад. Аломатҳои продромалии DRESS (вокуниши маводи мухаддир бо эозинофилия ва аломатҳои системавӣ) табларза, бетартибии умумӣ, дарди гулӯ, душвории фурӯ бурдан, хориш, сӯхтани пӯст ё омезиши инҳоро дар бар мегиранд. Пас аз ин марҳила, беморон аксар вақт доғҳои сурхчамонандро ба вуҷуд меоранд, ки дар тан ва рӯй оғоз ёфта, тадриҷан паҳн мешаванд ва дар ниҳоят зиёда аз 50% пӯсти баданро фаро мегиранд. Варами рӯй яке аз аломатҳои хоси DRESS буда, метавонад боиси боз ҳам вазнинтар гардад ё ба паҳлӯи нави монеаи гӯш оварда расонад, ки барои фарқ кардани DRESS аз доғҳои дорувории мураккаби ба сурхча монанд кӯмак мекунад.

Беморони гирифтори DRESS метавонанд бо ҷароҳатҳои гуногун, аз ҷумла пешоб, экзема, тағйироти лихеноид, дерматитҳои эксфолиативӣ, эритема, осебҳои мақсаднок, пурпура, блистерҳо, пустулҳо ё маҷмӯи инҳо дучор шаванд. Якчанд захмҳои пӯст метавонанд дар як бемор дар як вақт вуҷуд дошта бошанд ё бо пешрафти беморӣ тағир ёбанд. Дар беморони дорои пӯсти ториктар, эритемаи барвақт метавонад ба назар нарасад, бинобар ин онро дар шароити равшании хуб бодиққат тафтиш кардан лозим аст. Пустулҳо дар рӯи, гардан ва қафаси сина маъмуланд.

Дар як тадқиқоти дурнамои тасдиқшудаи Феҳристи аврупоии аксуламалҳои манфии ҷиддии пӯст (RegiSCAR), 56% беморони DRESS илтиҳоби сабуки луобпардаи луобпарда ва эрозияро ба вуҷуд овардаанд, дар ҳоле ки 15% беморони илтиҳоби луобпардаи луобпардаи луобпардаи луобпардаи гуногун, ки аксаран орофаринксро дар бар мегиранд. васеъшавӣ ва дар баъзе беморон, васеъшавии гиреҳҳои лимфа ҳатто пеш аз нишонаҳои пӯст. Реша одатан зиёда аз ду ҳафта давом мекунад ва давраи барқароршавӣ дарозтар аст, вақте ки дескваматсияи сатҳӣ хусусияти асосӣ аст. Илова бар ин, гарчанде ки хеле кам аст, шумораи ками беморони гирифтори DRESS мавҷуданд, ки метавонанд бо доғ ё эозинофилия ҳамроҳӣ накунанд.

Зарарҳои системавии DRESS одатан хун, ҷигар, гурдаҳо, шушҳо ва системаҳои дилро дар бар мегиранд, аммо қариб ҳама системаи узвҳо (аз ҷумла системаҳои эндокринӣ, меъдаю рӯда, асаб, чашм ва ревматикӣ) метавонанд ҷалб карда шаванд. Дар тадқиқоти RegiSCAR, 36 фоизи беморон ҳадди аққал як узвҳои берун аз пӯст ва 56 фоиз ду ё зиёда узв доштанд. Лимфоцитози атипикӣ маъмултарин ва барвақттарин нуқсони гематологӣ мебошад, дар ҳоле ки эозинофилия одатан дар марҳилаҳои охири беморӣ рух медиҳад ва метавонад идома ёбад.
Пас аз пӯст, ҷигар узви сахти бештар осебпазир аст. Сатҳи баланди ферментҳои ҷигар метавонад пеш аз пайдо шудани доғҳо ба амал ояд, одатан то дараҷаи сабуктар, аммо баъзан метавонад то 10 маротиба аз ҳадди муқаррарии муқаррарӣ зиёд шавад. Навъи маъмултарини осеби ҷигар холестаз аст, пас холестази омехта ва осеби гепатоцеллярӣ. Дар ҳолатҳои кам, норасоии шадиди ҷигар метавонад ба қадри кофӣ вазнин бошад, ки трансплантатсияи ҷигарро талаб кунад. Дар ҳолатҳои DRESS бо вайроншавии ҷигар, синфи маъмултарини доруҳои патогенӣ антибиотикҳо мебошанд. Баррасии систематикӣ 71 беморро (67 калонсолон ва 4 кӯдак) бо оқибатҳои гурдаҳои марбут ба DRES таҳлил кардааст. Гарчанде ки аксари беморон осеби ҳамзамон ҷигар доранд, 1 аз 5 беморон танҳо бо ҷалби гурдаҳои ҷудогона дучор меоянд. Антибиотикҳо маъмултарин доруҳое буданд, ки бо осеби гурда дар беморони DRESS алоқаманданд ва ванкомицин 13 дарсади осеби гурдаҳоро ба вуҷуд овардааст, пас аллопуринол ва антиконвульсантҳо. Зарари шадиди гурда бо баланд шудани сатҳи креатинин дар зардоб ё паст шудани суръати филтратсияи гломерулярӣ тавсиф мешуд ва дар баъзе ҳолатҳо бо протеинурия, олигурия, гематурия ё ҳар се ҳолат ҳамроҳӣ мекард. Илова бар ин, метавонад танҳо гематурия ё протеинурияи ҷудогона бошад ё ҳатто пешоб вуҷуд надошта бошад. 30% беморони зарардида (21/71) табобати ивазкунандаи гурда гирифтанд ва дар ҳоле ки бисёре аз беморон функсияи гурдаро барқарор карданд, маълум нест, ки оқибатҳои дарозмуддат вуҷуд доранд ё не. Иштироки шуш, ки бо кӯтоҳ будани нафас, сулфаи хушк ё ҳарду тавсиф мешавад, дар 32% беморони DRESS гузориш дода шудааст. Мушкилоти маъмултарини шуш ҳангоми муоинаи тасвирӣ инфилтратсияи интерстициалӣ, синдроми дистресси шадиди роҳи нафас ва эффузияи плевриро дар бар мегирифтанд. Мушкилот пневмонияи шадиди байнистисиалӣ, пневмонияи байнистисиалии лимфоситикӣ ва плевритро дар бар мегиранд. Азбаски DRESS-и шуш аксар вақт ҳамчун пневмония нодуруст ташхис карда мешавад, ташхис дараҷаи баланди ҳушёриро талаб мекунад. Қариб ҳамаи ҳолатҳои ҷалби шуш бо дигар вайроншавии узвҳои сахт ҳамроҳӣ мекунанд. Дар баррасии дигари систематикӣ, то 21% беморони DRESS миокардит доштанд. Миокардит метавонад пас аз коҳиш ёфтани дигар нишонаҳои DRESS моҳҳо ба таъхир афтад ё ҳатто боқӣ мемонад. Намудҳо аз миокардитҳои шадиди эозинофилӣ (ремиссия бо табобати кӯтоҳмуддати иммуносупрессивӣ) то миокардитҳои шадиди эозинофилии некротикӣ (фавт зиёда аз 50% ва зиндамонии миёна танҳо 3-4 рӯз) фарқ мекунанд. Дар беморони гирифтори миокардит аксар вақт бо нафаскашӣ, дарди қафаси сина, тахикардия ва гипотензия, ки бо баланд шудани сатҳи ферментҳои миокард, тағирёбии электрокардиограмма ва нуқсонҳои эхокардиографӣ (аз қабили эффузияи перикард, дисфунксияи систоликӣ, гипертрофияи дугонаи меъдачаҳо ва гипертрикулярӣ) мушоҳида мешаванд. Тасвири магнитии резонанси дил метавонад осеби эндометрияро ошкор кунад, аммо ташхиси дақиқ одатан биопсияи эндометриро талаб мекунад. Иштироки шуш ва миокард дар DRESS камтар маъмул аст ва миносиклин яке аз маъмултарин агентҳои индуксионӣ мебошад.

Системаи рейтинги аврупоии RegiSCAR тасдиқ шудааст ва барои ташхиси DRESS васеъ истифода мешавад (Ҷадвали 2). Системаи баҳодиҳӣ аз рӯи ҳафт хусусият асос ёфтааст: ҳарорати асосии бадан аз 38,5 ° C; васеъшавии гиреҳҳои лимфа дар ҳадди аққал ду ҷой; Эозинофилия; Лимфоцитози атипикӣ; Раш (зиёда аз 50% майдони сатҳи баданро фаро мегирад, зуҳуроти хоси морфологӣ ё бозёфтҳои гистологӣ, ки бо ҳассосияти баланд ба маводи мухаддир мувофиқанд); ҷалби узвҳои берун аз пӯст; Ва ремиссияи дарозмуддат (зиёда аз 15 рӯз).
Хол аз −4 то 9 аст ва итминони ташхисро метавон ба чаҳор сатҳ тақсим кард: хол аз 2 камтар аз бемории эҳтимолӣ, 2 то 3 бемории эҳтимолӣ, 4 то 5 бемории хеле эҳтимолӣ ва беш аз 5 ташхиси DRESS мебошад. Холи RegiSCAR махсусан барои тасдиқи ретроспективии ҳолатҳои имконпазир муфид аст, зеро беморон метавонанд дар аввали беморӣ ба ҳама меъёрҳои ташхис пурра ҷавобгӯ набошанд ё баҳодиҳии пурраи марбут ба холро нагирифтаанд.

DRESS-ро аз дигар аксуламалҳои манфии ҷиддии пӯст, аз ҷумла SJS ва ихтилоли марбут ба он, некролизи эпидермалии токсикӣ (TEN) ва импетигои шадиди эксфолиатсияи умумӣ (AGEP) фарқ кардан лозим аст (Расми 1B). Давраи инкубатсия барои DRESS одатан нисбат ба дигар аксуламалҳои манфии ҷиддии пӯст дарозтар аст. SJS ва TEN зуд инкишоф меёбанд ва одатан дар давоми 3 то 4 ҳафта худ аз худ ҳал мешаванд, дар ҳоле ки аломатҳои DRESS одатан устувортаранд. Гарчанде ки ҷалби луобпардаи луобпардаи беморони DRESS аз SJS ё TEN фарқ кардан лозим аст, осебҳои луобпардаи даҳон дар DRESS одатан хунравӣ сабук ва камтаранд. Варами намоёни пӯст, ки барои DRESS хос аст, метавонад боиси блистерҳои дуюмдараҷаи кататоникӣ ва эрозия гардад, дар ҳоле ки SJS ва TEN бо эксфолиатсияи пурраи қабати эпидермалӣ бо шиддати паҳлӯӣ тавсиф мешаванд, ки аксар вақт аломати Никольскийро нишон медиҳанд. Баръакс, AGEP одатан пас аз чанд соат то рӯз пас аз таъсири маводи мухаддир пайдо мешавад ва дар давоми 1 то 2 ҳафта зуд ҳал мешавад. Доштани AGEP каҷ буда, аз пустулҳои умумӣ иборат аст, ки бо фолликулаҳои мӯй маҳдуд нестанд, ки аз хусусиятҳои DRESS то андозае фарқ мекунанд.
Тадқиқоти ояндадор нишон дод, ки 6,8% беморони DRESS ҳам хусусиятҳои SJS, TEN ё AGEP доранд, ки 2,5% онҳо аксуламалҳои манфии шадиди пӯст доранд. Истифодаи меъёрҳои тасдиқи RegiSCAR барои дақиқ муайян кардани ин шартҳо кӯмак мекунад.
Илова бар ин, доғҳои маъмулии маводи мухаддир ба сурхак одатан дар давоми 1-2 ҳафтаи пас аз таъсири дору пайдо мешаванд (такроршавӣ тезтар аст), аммо бар хилофи DRESS, ин доғҳо одатан бо баландшавии трансаминазаҳо, зиёдшавии эозинофилия ё муддати тӯлонии барқароршавӣ аз нишонаҳо ҳамроҳӣ намекунанд. DRESS-ро инчунин аз дигар минтақаҳои беморӣ, аз ҷумла лимфогистиоцитозҳои гемофагоситикӣ, лимфомаи иммунобластикии Т-ҳуҷайраҳо ва бемории шадиди трансплантатсия ба ҳост фарқ кардан лозим аст.

Консенсуси коршиносон ё дастурҳо оид ба табобати DRESS таҳия нашудаанд; Тавсияҳои мавҷудаи табобат ба маълумоти мушоҳида ва хулосаи коршиносон асос ёфтаанд. Таҳқиқоти муқоисавӣ барои роҳнамоии табобат низ нокифояанд, аз ин рӯ равишҳои табобат яксон нестанд.
Табобати доруворӣ, ки боиси беморӣ мегардад
Қадами аввалин ва муҳимтарин дар DRESS ин муайян кардан ва қатъ кардани доруи эҳтимолии сабабгор мебошад. Таҳияи диаграммаҳои муфассали доруворӣ барои беморон метавонад дар ин раванд кӯмак кунад. Бо ҷадвали доруворӣ, табибон метавонанд ба таври мунтазам ҳама доруҳои эҳтимолии боиси бемориро ҳуҷҷатгузорӣ кунанд ва муносибати муваққатии байни таъсири маводи мухаддир ва доғ, эозинофилия ва иштироки узвҳоро таҳлил кунанд. Бо истифода аз ин маълумот, табибон метавонанд доруеро, ки эҳтимоли бештари DRESS-ро ба вуҷуд меоранд, тафтиш кунанд ва истифодаи ин доруро сари вақт қатъ кунанд. Илова бар ин, табибон инчунин метавонанд ба алгоритмҳое муроҷиат кунанд, ки барои муайян кардани сабабҳои маводи мухаддир барои дигар аксуламалҳои манфии ҷиддии пӯст истифода мешаванд.

Доруворӣ - глюкокортикоидҳо
Глюкокортикоидҳои системавӣ воситаи асосии ремиссияи DRESS ва табобати такрорӣ мебошанд. Ҳарчанд вояи ибтидоии муқаррарӣ аз 0,5 то 1 мг/д/кг дар як рӯз (бо преднизон чен карда мешавад), набудани озмоишҳои клиникӣ, ки самаранокии кортикостероидҳоро барои DRESS арзёбӣ мекунанд, инчунин тадқиқотҳо оид ба вояи гуногун ва реҷаҳои табобат вуҷуд доранд. Микдори глюкокортикоидҳо набояд худсарона кам карда шавад, то он даме, ки беҳбудии равшани клиникӣ мушоҳида карда шавад, ба монанди кам шудани доғҳо, пенияи эозинофилӣ ва барқарор кардани функсияи узв. Барои кам кардани хатари такроршавӣ тавсия дода мешавад, ки миқдори глюкокортикоидҳоро дар тӯли 6 то 12 ҳафта тадриҷан кам кунед. Агар вояи стандартӣ натиҷа надиҳад, табобати глюкокортикоидҳои "шок" -и 250 мг дар як рӯз (ё муодили он) барои 3 рӯз баррасӣ карда мешавад ва пас аз он тадриҷан коҳиш дода мешавад.
Барои беморони гирифтори ДRESS-и сабук, кортикостероидҳои хеле самараноки маҳаллӣ метавонанд як варианти муассири табобат бошанд. Масалан, Ухара ва дигарон. гузориш доданд, ки 10 беморони DRESS бе глюкокортикоидҳои системавӣ бомуваффақият шифо ёфтанд. Бо вуҷуди ин, азбаски маълум нест, ки кадом беморон метавонанд аз муолиҷаи системавӣ худдорӣ кунанд, истифодаи густурдаи табобатҳои маҳаллӣ ҳамчун алтернатива тавсия дода намешавад.

Аз табобати глюкокортикоидҳо ва табобати мақсаднок худдорӣ кунед
Барои беморони гирифтори DRESS, хусусан онҳое, ки хатари баланди пайдоиши мушкилиҳо (масалан, сироятҳо) аз истифодаи вояи зиёди кортикостероидҳо доранд, табобати канорагирӣ аз кортикостероидҳоро баррасӣ кардан мумкин аст. Ҳарчанд гузоришҳо дар бораи ворид кардани иммуноглобулин (IVIG) дар баъзе мавридҳо муассир буда метавонанд, тадқиқоти кушод нишон дод, ки терапия хатари баланди таъсири манфиро дорад, бахусус тромбоэмболия, ки боиси он мегардад, ки бисёре аз беморон дар ниҳоят ба табобати системавии глюкокортикоидҳо гузаранд. Самаранокии эҳтимолии IVIG метавонад ба таъсири тозакунии антитело вобаста бошад, ки барои пешгирии сирояти вирусӣ ё дубора фаъол шудани вирус кӯмак мекунад. Бо вуҷуди ин, аз сабаби миқдори зиёди IVIG, он метавонад барои беморони гирифтори норасоии қалб, норасоии гурда ё норасоии ҷигар мувофиқ набошад.
Дигар вариантҳои табобат микофенолат, циклоспорин ва циклофосфамид мебошанд. Бо ҷилавгирӣ аз фаъолсозии ҳуҷайраҳои Т, циклоспорин транскрипсияи генҳои ситокинҳо ба монанди интерлейкин-5-ро бозмедорад ва ба ин васила ҷалби эозинофилҳо ва фаъолсозии ҳуҷайраҳои махсуси Т-ро коҳиш медиҳад. Тадқиқоте, ки бо иштироки панҷ беморе, ки бо циклоспорин муолиҷа шудаанд ва 21 беморе, ки бо глюкокортикоидҳои системавӣ табобат шудаанд, нишон дод, ки истифодаи циклоспорин бо суръати пасти пешрафти беморӣ, беҳтар шудани тадбирҳои клиникӣ ва лабораторӣ ва кӯтоҳтар дар беморхона алоқаманд аст. Бо вуҷуди ин, циклоспорин дар айни замон як табобати аввалин барои DRESS ҳисобида намешавад. Азатиоприн ва микофенолат асосан барои табобати нигоҳдорӣ истифода мешаванд, на терапияи индуксионӣ.
Антиденаҳои моноклоналӣ барои табобати DRESS истифода шудаанд. Ба инҳо дохил мешаванд: Меполизумаб, Рализумаб ва беназумаб, ки интерлейкин-5 ва меҳвари ретсепторҳои онро маҳкам мекунанд, ингибиторҳои киназа Янус (масалан, тофаситиниб) ва антителоҳои моноклоналии зидди CD20 (масалан, ритуксимаб). Дар байни ин табобатҳо, доруҳои зидди интерлейкин-5 табобати индуксионии дастрас, самаранок ва бехатар ба ҳисоб мераванд. Механизми таъсир метавонад бо баландшавии барвақти сатҳи интерлейкин-5 дар DRESS алоқаманд бошад, ки одатан аз ҷониби ҳуҷайраҳои хоси Т-и дору ба вуҷуд меоянд. Интерлейкин-5 танзимгари асосии эозинофилҳо буда, барои афзоиш, фарқият, ҷалб, фаъолсозӣ ва зинда мондани онҳо масъул аст. Доруҳои зидди интерлейкин-5 маъмулан барои табобати бемороне истифода мешаванд, ки то ҳол пас аз истифодаи глюкокортикоидҳои системавӣ эозинофилия ё дисфунксияи узв доранд.

Давомнокии табобат
Табобати DRESS бояд ба таври инфиродӣ ва динамикӣ мувофиқи пешрафти беморӣ ва аксуламали табобат танзим карда шавад. Беморони гирифтори DRESS одатан ба беморхона ниёз доранд ва тақрибан чоряки ин ҳолатҳо идоракунии нигоҳубини интенсивиро талаб мекунанд. Ҳангоми дар беморхона бистарӣ будан, аломатҳои бемор ҳамарӯза арзёбӣ карда мешаванд, муоинаи ҳамаҷонибаи ҷисмонӣ гузаронида мешавад ва нишондиҳандаҳои лабораторӣ барои арзёбии иштироки узвҳо ва тағирот дар эозинофилҳо мунтазам назорат карда мешаванд.
Пас аз раҳоӣ, баҳодиҳии пайгирии ҳарҳафтаина барои назорат кардани тағирот дар ҳолат ва танзими нақшаи табобат сари вақт лозим аст. Рецидив метавонад ҳангоми кам шудани вояи глюкокортикоидҳо ё пас аз ремиссия стихиявӣ ба амал ояд ва метавонад ҳамчун як аломат ё осеби узвҳои маҳаллӣ пайдо шавад, аз ин рӯ беморон бояд назорати дарозмуддат ва ҳамаҷониба дошта бошанд.